Anksiyete, tehdit ya da strese karşı geliştirilen rahatsız edici duyumlar olarak tanımlanmaktadır. Anksiyete bir belirti veya bir duruma verilen tepkidir, korku ve endişe duygusuyla birlikte ortaya çıkmaktadır. Anksiyete, iç ortam ya da dış çevreden gelen, gerçek veya algılanan tehdit nedeniyle hissedilen olumsuz bir duygudur. Bazı hastalarda tehdit ortadan kalkmasına karşın anksiyetenin devam ettiği ve tedavi sonrası %20-30 hastada anksiyetenin ortadan kalkmadığı belirlenmiştir.
Normal anksiyete, tehlike olasılığında gerçekleşen biyolojik uyarı sistemidir. Normal anksiyetenin oluşmasına neden olacak bir durum veya ortamda, akut stres tepkileri ortaya çıkmaktadır. Anksiyete tepkisi ise, stres yüklenmesi ile gelişen parasempatik ve sempatik aktivite artışı ve bu aktivite artışına bağlı gelişen başka durumlarla birlikte karmaşık bir hale çeşitli varsayımlar öne sürülmektedir:
Psikolojik varsayımlar : Psikoanalitik, davranışçı ve bilişsel varsayımlara göre açıklanmaktadır. Psikoanalitik varsayımda anksiyete, benlik ile altbenlik, ya da benlik ile üstbenlik arasında olan çatışmanın benlik tarafindan çözülememesi olarak açıklanmaktadır. Bu durumda benliğin kullandığı savunma mekanizmaları çatışma çözümünde yetersiz kaldığında anksiyete bozuklukları ortaya çıkmaktadır. Davranışçı varsayıma göre anksiyete öğrenilmiş bir süreçtir. Özellikle, öğrenme ile ailenin tepkileri çocuk tarafından model olarak alınmaktadır. Bilişsel Varsayım, anksiyetenin nedenini, olayın kendisinden çok olayın kişi tarafından nasıl yorumlandığı ve nasıl algılandığına bağlamaktadır. Örneğin, kolesistektomi ameliyatı olacak bireyin ameliyatı ölüm gibi algılaması.
Biyolojik varsayımlar: Anksiyete bozukluklarında kalıtımsal yatkınlık, nörotransmitterler(noradrenalin ve serotonin düzeylerinin artışı) ve sempatik aktivite artışının anksiyeteye neden olduğu düşünülmektedir.
Psikiyatrik bir durum olarak anksiyete bozuklukları sınıflanmış ve tanı kriterleri (DSM-IV-TR) belirlenmiştir. Panik bozukluk, obsesif kompulsif bozukluk, travma sonrası stres bozukluğu, yaygın anksiyete bozukluğu, madde kullanımına bağlı anksiyete bozukluğu, sosyal fobi, özgül fobi ve genel tıbbi duruma bağlı anksiyete bozukluğu, anksiyete bozuklukları sınıflandırması içinde yer almaktadır. Fiziksel hastalıklar ve anksiyete arasında yakın bir ilişki bulunmaktadır. Anksiyete, fiziksel hastalığa bağlı ortaya çıkabileceği gibi anksiyete nedeniyle fiziksel hastalıklar da ortaya çıkabilmektedir.
Fiziksel hastalıkta anksiyete görülme oranı % 10-20 arasında değişmektedir. Kanser hastalarında bu oran % 49. a ulaşmaktadır. Özellikle, cerrahi girişim uygulanacak hastada ameliyat öncesi, Sırası ve sonrasında anesteziden uyana” mama, organ ya da işlev kaybı, durumlar üzerinde kontrol kaybı, ölüm riski, cinsel işlev kayıplı T91 performansında değişim gibi nedenler bireyde anksiyete gelişmesine neden olmaktadır. Organ nakli, kalp ameliyatları gibi büyük cerrahi girişimlerde hastanın anksiyete düzeyi oldukça yükselmektedir.
Cerrahi girişimin hasta için anlamı ve yorumlanışı ve sağlık personelinin tutumu, hastanın anksiyete düzeyi üzerinde doğrudan etkilidir.
Kanser gibi ölümcül olarak tanımlanan hastalıklar ve sistem hastalıklarında anksiyete sıklıkla görülmektedir. Ayrıca depresyon, şizofreni, madde bağımlılığı, demans, organik beyin sendromu gibi psikiyatrik hastalıklarda da anksiyete yaygın olarak ortaya çıkmaktadır.
Anksiyete bozukluğu gelişen tıbbi hastalıklar aşağıdaki gibi sıralanmaktadır:
Solunum sistemi: KOAH, astım pulmoner ödem, pulmoner emboli
Sistemik bozukluklar: Kardivaskuler bozukluklar, kardiak aritmiler, pulmoner yetmezlik yada anemiye bağlı hipoksik durumlar,
Endokrin sistem: Hipofiz, tiroid paratiroid, adrenal bezlerin disfonksiyonları, feokromositoma,
Enfeksiyon hastalıkları: Lupus eritamatozus, romatoid artrit, poliarteritis nodoza, temporal arterit,
Yetmezlik durumları: Vitamin B12 yetersizliği, pellegra,
Nörolojik Bozukluklar: Serebral sifiliz, tümör, travma ve post konküzyon sendromu, serebrovaskuler hastallklar, subaraknoid kanama, ensefalit, multiple skleroz, Wilson hastalgi, Huntington hastalgi, migren, epilepsi,
Diğer bozukluklar: Hipoglisemi, karsinoid sendrom, sistemik malign hastalıklar, premenstrual sendrom, kronik enfeksiyon ve ateşli hastalıklar, porfiria, infeksiyöz mononükleozis, posthepatit sendromu, üremi.
Genel tıbbi duruma bağlı anksiyete
Fiziksel hastalıklarda, genel tıbbi bir duruma bağlı, anksiyete, yaygın anksiyete bozukluğu, panik ataklar ya da obsesyonlar şeklinde ortaya çıkabilmektedir. Belirtilerin ortaya çıkışı, hastalığın kendisi veya tedavi sürecine bağlı olabileceği gibi bireyin kişilik yapısı, ailesel özellikleri, genetik yapısı gibi etkenlerle de ilgili olabilmektedir. Fiziksel hastalıklarda bireyde anksiyete gelişmesine neden olan pek çok etken bulunmaktadır.
Hastalığa bağlı etkenler: Hastalığın yaşamı tehdit etme yada sınırlama düzeyi, kronikleşme olasılığı, kısa yada uzun süreli olup olmadığı,
Bireyle ilgili etkenler: Hastalığın hasta tarafından abartılı, olumsuz algılanış biçimi, kişilik yapısı, benlik gücü, yetersizliği, anksiyete eşiğinin düşüklüğü, olumsuz savunma mekanizmaları kullanması, zihinsel işlevlerinin bozuk olması ya da yetersizliği.
Tedavi süreci ve ortama ilişkin etkenler: Olumsuz tedavi ve bakım ortamı, fiziksel yetersizlikler, sağlık ekibinin iletişim ve yaklaşımlarındaki sorunlar, belirsizlik ve bilinmeyenle karşılaşma.
Tedaviye ilişkin etkenler: Uygulanan tedavi girişimlerinin tehdit edici oluşu, kullanılan ilaçlar(benzodiazepinler, barbitüratlar, ethanol narkotikler, amfetaminler, kokain, kafein, efedrin, psedöefedrin, buspiron, antipsikotikler, trisiklik antidepresanlar, digital, enalapril gibi kardiovasküler ilaçlar, aminofilin, antienflamatuar ilaçlar, steroidler, teofilin, interferon alfa, albuterol), hormonlar.
Aile ve çevre özelliklerine ilişkin etkenler: Sosyal destek yetersizliği, ailenin anksiyete düzeyi, anksiyete bozukluğu öyküsü.
Anksiyetenin ele alınmasında terapotik yaklaşımlar
Anksiyeteli hastaya yaklaşımda, öncelikle anksiyetenin genel tıbbi duruma/fiziksel hastalığa bağlı olup olmadığı araştırılmalıdır. Hastanın fiziksel hastalık öncesi anksiyete bozukluğu tanısı almış olup olmaması yaklaşım açısından önemlidir. Ani bir biçimde hastalık tanısıyla karşılaşma, panik bozukluğa, kan, enjeksiyon ve hekim korkusu ise fobik bozukluğa yol açabilmektedir.
Fiziksel hastalığı olan hastalarda, kontrol altına alınamayan ağrı, kayıp duygusu, bağımlılık korkusu, kontrolü kaybetme korkusu, gelecek endişesi, cinsel işlev kaybı korkusu, beden imajı bozukluğu, ekonomik problemler, iş yaşamına ilişkin endişeler anksiyete gelişmesinin temel nedenleridir.
Bu durumlar ele alındığında anksiyete ortadan kalkmaktadır. Anksiyetenin ele alınmasında, öncelikle önleyici yaklaşımlar yer almalıdır. Örneğin, hastaneye yeni yatan bir hasta ya da ameliyat olacak hastada en önemli anksiyete nedeni, belirsizliktir. Hastaya bilgi verme, sorularını yanıtlama ve geri bildirimine olanak tanıma gibi yaklaşımlar, anksiyeteyi önleyici yaklaşımlardır.
Anksiyeteyi ele almada önemli diğer bir nokta da belirtilerin erken tanıması ve gerekli girişimleri uygulanmasıdır. Anksiyetenin belirlenmesi, hastanın sözlü ve sözsüz tüm mesajlarını değerlendirmeyi gerektirmektedir. Hasta ile kurulacak açık bir iletişim ve empatik yaklaşım hem anksiyetenin belirlenmesi hem de ele alınmasında oldukça önemlidir.
Anksiyetenin belirlenmesinde Durumluk-süreklilik Anksiyete Ölçeği (STAI) en sık kullanılan ölçek olup psikiyatrik hastalık olarak anksiyeteyi belirlemeyi sağlamaktadır.
Hastane Anksiyete ve depresyon ölçeği (HAD), hem depresyon hem de anksiyeteyi ölçen bir ölçektir. Impact of Event Ölçeği (IES) ise travma sonrası stres bozukluğunu belirlemek amacıyla kullanılmaktadır. Anksiyete yaşamdan zevk almayı, günlük yaşam aktivitelerini sürdürmeyi engellediği zaman tedavi gerektirmektedir.
Anksiyetenin ele alınması için yapılacak terapotik girişimle anksiyete düzeyine göre değişmektedir:
Alt düzey anksiyete: Bilgilendirme/eğitim, hastalık belirtilerinin kontrolü, sosyal destek.
Orta düzey anksiyete: Bilgilendirme/eğitim, hastalık belirtilerinin kontrolü, sosyal destek – danışmanlık alma (bireysel ve grup), destek gruplarına katılma, bilişsel davranışçı teknikler,müzik terapi, hipnoz, sbiofeedbek, pasif, progresif, gevşeme teknikleri, sistematik duyarsızlaştırma, hayalleme, bilişsel odaklanma ve farmakolojik tedaviler.
Ciddi düzey anksiyete: Hastalık belirtilerinin kontrolü, sosyal destek, orta düzey anksiyetede uygulanan tüm terapiler ve psikiyatrik yardım.
Bilgi Verme ve hasta/hasta ailesi eğitimi, her düzey anksiyetede temel yaklaşımdır. Sosyal destek ise bireyin aile sistemini ya da ailenin dışında destek aldığı kişileri ele almayı gerektirmektedir. Ailenin hasta ile ilgili girişimlere katılmalarının desteklenmesi, hastanın anksiyetesi üzerinde olumlu etki yapmaktadır.
Anksiyeteli hastaya danışmanlık verme, genellikle kısa süreli, krize müdahale yöntemine göre yapılacak kısa psikoterapiyi içermelidir.Bu süreçte bireyin geçmişte kullandığı baş etme yollarına odaklanılarak, baş etme güçleri geliştirilmeye çalışılır. Gerekirse danışmanlık verme ile birlikte ilaç tedavisi de uygulanmaktadır. Danışmanlık hizmetinin sağlanamadığı durumlarda hastalar ya da personelin yönettiği destek grupları hasta için yarar sağlamaktadır.
Bilişsel-davranışçı yaklaşımlar, hastanın anksiyetesini kendisinin kontrol etmesini sağlamaktadır. Bu yaklaşımlar, hastanın durumlar üzerinde kontrolünün olduğunu hissetmesi ve çaresizliğini azaltması nedeniyle hastanın kendine güvenini arttırmaktadır. Bilişsel yaklaşımlar, durumların birey tarafından nasıl algılanıp yorumlandığını ve bedensel duyumlara dönüştüğünü göstermektedir. Bu yaklaşımda, hastanın işlevsiz otomatik düşünceleri ve altında yatan inançlar ele alınmakta ve hastanın tehdit edici duruma karşı daha gerçekçi tepkiler vermesi amaçlanmaktadır. .
Davranışçı yaklaşımlar, bireyin baş etme gücünü, kendi kontrolüyle artırmasını sağlamaktadır. Örneğin enjeksiyondan korkan ve anksiyete yaşayan hasta, kendini izleyerek tepkilerinin farkına varabilmektedir. Hemşirenin de desteğiyle hasta bu anksiyetenin tedaviyi geciktirici etkisini fark edebilmekte ve sistematik duyarsızlaştırma gibi yaklaşımlarla tepkileri değişebilmektedir.
Bilişsel davranışcı teknikler sıklıkla bir arada kullanılmaktadır. Örneğin progresif gevşeme tekniğiyle birlikte görsel hayallemenin kullanılması gibi. Anksiyeteli hastalarda müzik terapi etkili olmakla birlikte kullanımı zor görülmektedir. Oysa, bu amaçla hazırlanmış 15-20 dakikalık programlar kolaylıkla uygulanabilmekte ve anksiyete üzerinde etkili olmaktadır.
Anksiyetenin, ilaçla tedavisinde en yaygın kullanılan ilaç benzodiazepinlerdir. İkinci olarak antidepresan ilaçlar ve bunların dışında beta blokerler ve antihistaminikler gibi ilaçlar da kullanılmaktadır. Hemşire bu ilaçların etki, yan etki ve yan etkilerin kontrolünü bilmeli ve hastayı izlemelidir.
Benzodiazepinlerin yan etkileri:
- Karaciğer işlevindeki etkilenmeye bağlı ortaya çıkan sedasyon,
- Diğer yan etkiler içinde davranış inhibisyonunun bozulması: Düşmanlık duyguları saldırganlık, taşkınlık, huzursuzluk,şiddet davranışı gösterme,
- Bilişsel bozukluklar: Dikkatin azalması, duygusal algılamada artış, düşünme hızında yavaşlama
- Psikomotor işlev hasarı: Koordinasyon ve dikkatin sürdürülmesinde bozulma
- Farmakolojik tedavide hastanın uyumu ve ilacı önerilen dozda kullanması sağlanmalıdır. Hasta bilgilendirilmeli ve ilacı kesmemesi sağlanmalı. Çünkü, aniden ilacın bırakılması hastada kesilme belirtilerine yol açacaktır. Örneğin benzodiazepiler aniden kesildiginde hastada terleme, tremor, baş dönmesi, baş ağrısı, gastro intestinal belirtiler, kulak çınlaması, korku, anksiyete, seslere duyarlılık artışı, korku hissi, depersonalizasyon algısı gibi rahatsız edici belirtiler ortaya çıkabilmektedir.
Anksiyete, hastanın yaşam kalitesini doğrudan etkillemektedir. Bu nedenle hastanın anksiyetesi etkin bir biçimde ele alınmalı ve girişimlerden sonra hastanın tepkileri, girişimlerin başarısı değerlendirilmelidir. Hastanın en kolay ulaşabildiği ve hastayla en fazla birlikte olan kişi olan hemşirenin yaklaşımları, hem hasta bakımının hem de hemşirelik mesleğinin etkinliğini arttırması bakımından yaşamsal öneme sahiptir.
[Yrd. Doç. Dr. Gülsüm ANÇEL] (Hocamızdan mail yoluyla izin alınarak yayınlanmıştır.)